Главная - Финансовое право - Осмотр инфекциониста образец

Осмотр инфекциониста образец


осмотр инфекциониста образец

Обращается внимание на наличие сыпи на коже и слизистых: время ее появления, этапность высыпания, характер элементов сыпи и их локализация. Далее выясняются симптомы поражения отдельных органов и систем. Обращается внимание на динамику выявленных симптомов, т. е. до какого времени болезнь усиливалась в своем развитии, были ли периоды улучшения и ухудшения в течении заболевания. Уточняются время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов обследования, характер догоспитальной терапии (прием антибиотиков, химиопрепаратов, бактериофагов, специфических сывороток и гамма-глобулинов) и ее влияние на течение болезни.

Эпидемиологический анамнез

Преследует цель — выявить возможный источник инфекции, пути заражения, оценить иммунный статус макроорганизма. Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, позволяет избежать возникновения случаев внутрибольничных инфекций.


Инфоinfo
Характер__ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Жен: Выделения из влагалища скудные,умеренные,обильные. Характер: слизистый,творожистый, кровянистый,кровь. Цвет: прозрачный,желтый,зеленоватый. Зловонный нет,да_________________ Видимые повреждения: нет,да,характер__________________________________________________ STATUS NERVOSUS.

Лицо симметричное: да,нет. Сглаженность носогубного треугольника: слева,справа. Глазн.щели D S. Гл.яблоки: по центру,конвергированы,дивергированы,синхр.влево,синхр.вправо. Зрачки D S. Фотореакция: живая,вялая,отсутствует. Диаметр зрачка: OD сужен,средний,расширен.
OS сужен,средний,расширен. Движения гл.яблок: сохранены,ограничены______________________ _____________________________________________________________________________________

Нистагм нет, да: горизонт., вертик., ротацион; крупно-, средне-, мелко-размашыстый; постоянный, в краевых отведениях. Парезы: нет,да. Гемипарез: слева, справа. Парапарез: нижний, верхний. Тетрапарез. Девиация языка: нет вправо, влево. Глотание нарушено: нет, да____________________ _____________________________________________________________________________________ Пальпация нерв.стволов и точек выхода болезненна: нет,да_________________________________ _____________________________________________________________________________________ Тонус мышц D S.


Гипо-, а-,нормо-,тония (слева, справа). Сухожильные рефлексы: справа оживлены, снижены, отсутствуют, слева оживлены, снижены, отсутствуют.______________________ Менингеальные знаки: Ригидность затыл.мышц на_____пальца. С-м Кернига отр,пол.___________ С-м Брудзинского отр,пол. Корешковые знаки: С-м Ласега отр,пол._______Дополнитель.данные: STATUS LOCALIS:_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1 ОАК(развернутый),ОАМ.
5 УЗИ. 2 БХК, КОАГУЛОГРАММА,Гр.крови и Rh. 6 ЭКГ. 3 М/Р,RW. 7 ФЛ.ОРГ.ГР.КЛЕТКИ. 4 Кал на я/г,копрология,бак.посев кала. 8 ФГДС

9 R-графия в двух проекциях____________________________________________________________ 10 Консультация врача-________________________________________________________________

ПЛАН ВЕДЕНИЯ:

РЕЖИМ____ СТОЛ №____ 1 2 3 4 5

Ибраимов Н.Ж. Врач анестизиолог-реаниматолог Жамбылской ЦРБ.

Осмотр инфекциониста образец

По динамике антител можно прогнозировать течение и исход болезни.

Лечение

Проводится в соответствии с основными принципами: воздействие на возбудитель или его токсины (этиотропное), воздействие на отдельные звенья патологического процесса, на восстановление иммунной системы человека (патогенетическое). При неотложных состояниях основным методом является синдромальная терапия в комплексе общих лечебных мероприятий, которая проводится с соблюдением принципа индивидуальности и комплексности.

Обоснование диагноза

Проводится исходя из жалоб больного, анамнестических, эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и результатов других дополнительных методов исследования с учетом проведенной дифференциальной диагностики. Окончательный диагноз формулируется с указанием формы, тяжести, течения инфекционного процесса с обязательной регистрацией сопутствующих болезней и осложнений основного заболевания в соответствии с общепринятыми принципами классификации (МКБ-10).

Структура ответа.

Вниманиеattention
Чистый,обложен______________________налетом________________ Глотание нарушено нет,да______________________________________________________________ Пищевод проходим: да,затруднено,нет___________________________________________________ Живот: правильной формы да,нет________________________________________________________

Грыжевые выпячивания: нет,да__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Величина: впалый,норм,увеличен за счет-ожирения,асцита,пневматоза к-ка,опухоли,непроход-ти. Пальпаторно: мягкий,мышечный дефанс,напряжен. Болезненный нет,да в_____________________ _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________обл. С-м Кохера пол,отр. С-м Воскресенского пол,отр. С-м Ровзинга пол,отр.


С-м Ситковского пол,отр. С-м Крымова пол,отр. С-м Волковича 1-2 пол, отр. С-м Ортнера пол,отр. С-м Захарьина пол,отр. С-м Мюсси-Георгиевского пол,отр. С-м Керте пол,отр. С-м Мейо-Робсона пол,отр. Флюктуация свободной жидкости в бр.полости:нет,да______________________________________ Аускультативно: перистальтика кишечника: активная,вялая,отсутствует.
Печень: увеличена нет,да на____см ниже реберной дуги,сморщена,уменьшена,болезненна да,нет Консистенция:пл-эласт,мягкая,твердая. Край: острый,закруглен.

Язык влажный, сухой, чистый, обложен налётом __________________________________________ Живот ____ увеличен за счёт п/жировой клетчатки, отёков, грыжевых выпячиваний ___________________________________________________________, при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный_____________________________________________________ Симптом раздражения брюшины есть, нет___________________________________________ Печень по краю рёберной дуги, увеличена___________________________________________, ____болезненная, плотная, мягкая, поверхность гладкая, бугристая _____________________ _______________________________________________________________________________ Селезёнка ____увеличена______________________________________, ____болезненная. Перистальтика ____нарушена _________________________________________________. Дефекация ______ раз в сутки/неделю, безболезненная, болезненная, кал оформленный, жидкий, коричневого цвета, без примеси слизи и крови ____________________________ ____________________________________________________________________________

Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный, положительный слева, справа, с обеих сторон.

Положение тела активное, пассивное, вынужденное Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое_____________________ Рост__________см., вес__________кг., ИМТ____________(вес, кг/рост, м²) Температура тела: ________°С

Кожные покровы: окраска бледная, бледно-розовая, мраморная, желтушная, покраснение, гиперемия, цианоз, акроцианоз, бронзовая, землистая, пигментация_____________________ _______________________________________________________________________________ Кожа влажная, сухая_____________________________________________________________ Сыпь, рубцы, стрии, расчёсы, ссадины, сосудистые звездочки, геморрагии, отёчность _______________________________________________________________________________

Слизистая ротовой полости: розовая, гиперемия____________________________________

Конъюнктива: бледно-розовая, гиперемирована, желтушна, бело-фарфоровая, отёчна, поверхность гладкая, разрыхлена___________________________________________________

Подкожно-жироваяклетчатка выражена избыточно, скудно, умеренно.

Подкожные лимфатические узлы: не пальпируются, не увеличены, увеличены__________ _______________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система. Тоны ясные, громкие, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные, экстрасистолия. Шумы: нет, систолический (функциональный, органический), локализуется на верхушке, в т.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *